В праве ли ВВК отказать в страховке ссылаясь на несвоевременность обращения ко врачу?

В праве ли ВВК отказать в страховке ссылаясь на несвоевременность обращения ко врачу?

Стоимость: 79 руб Вопрос уже решен Ответов: 7

Здравствуйте! Я сотрудник МЧС, 24 ноября 2017 года получил травму коленного сустава находясь на службе. Обратился к врачу только 7 декабря 2017 года, тот в свою очередь дал направление на МРТ. 27 декабря 2017 года с результатами МРТ повторно обратился к врачу. Врач поставил диагноз: "Дегенеративное повреждение связок правого коленного сустава. Повреждение заднего рога медиального мениска. Умеренный синовит". Мною и двумя свидетелями были написаны рапорта. На месте прохождения службы была проведена служебная проверка в ходе которой было установлено, что при получении травмы не находился в состоянии алкогольного, наркотического или токсического опьянения, действия не являлись умышленным причинением вреда здоровью, травма явилась стечением обстоятельств. В заключении ВВК отказали в страховке, ссылаясь на то, что не сразу обратился в мед. учреждение и не зафиксировал травму. Устными словами начальник ВВК объяснил, что данное увечье может относиться к застарелым повреждениям мениска. Так же в заключении ВВК поменяли порядок слов в диагнозе: "Дегенеративное частичное повреждение заднего рога медиального мениска, передней крестообразной и латеральной коллатеральной связок от неустановленной даты".

С 22.03.2018 находился на стационарном лечении, где была проведена операция "артроскопия коленного сустава". После стационарного лечения был выдан выписной эпикриз, в котором был указан диагноз "S 83.2 Разрыв заднего рога внутреннего мениска правого коленного сустава" (S 83.2 - "разрыв мениска СВЕЖИЙ. Исключено: застарелый разрыв рога мениска по типу ведерной ручки" по международной классификации болезней).

На ВВК мне второй раз отказали в страховке ссылаясь на то, что я не своевременно зафиксировал травму (т.е. травма была получена 24.11.2017 и она нигде не фикировалась, а ко врачу я обратился только 7.12.2017).

В праве ли ВВК отказать в страховке ссылаясь на несвоевременность обращения ко врачу? Насколько законно такое решение ВВК ? Каким образом я могу обжаловать данное решение ?

Выбранные победители (4)

Вы сможете оставить комментарий только после авторизации на сайте

Ответы на вопрос (4)

Артюхин Константин, 29.03.2018 21:07 Эксперт портала

По травмам все прописано в Постановлении Правительства РФ от 29 июля 1998 г. N 855 "О мерах по реализации Федерального закона "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы" (с изменениями и дополнениями).
Также данную сферу регулирует приказ МЧС РФ от 5 июля 2011 г. N 340 "Об утверждении Инструкции об организации обязательного государственного страхования жизни и здоровья военнослужащих спасательных воинских формирований МЧС России, граждан, призванных на военные сборы, военнослужащих и сотрудников федеральной противопожарной службы".

Примерный алгоритм действий после получения травмы (конкретно - уточняйте в своем отделе кадров).

1. Пишете рапорт на имя своего руководителя подразделения по поводу получения травмы.

2. Руководитель докладывает вышестоящему руководству о получении Вами травмы.

3. Руководство определяет, проводится ли служебная проверка по факту получения травмы.

4. Вас отправляют на ВВК для определения степени тяжести повреждения.

5. Получаете справку с соответствующей информацией.

6. Оформляете от себя заявление на получение страховой выплаты, прихватываете заключение ВВК, иные документы и обращаетесь в страховую компанию на рассмотрение (в идеале, пункты 2-3 и 6 уже должны делаться без вашего участия, на то существуют кадры).
По этому возможно, что вам отказали по причине обращения позже и ссылаются на факт получения не на службе, может быть что регламент страховой предусматривает незамедлительное обращение, стоило вызвать скорую.
Данные действия ВВК необходимо обжаловать в судебном порядке, для начала обратившись в кадры с претензией, после на ВВК и в суд, однако совет обратитесь для начала за консультацией с ознакомлением к юристу, не читая тяжело прописать алгоритм действий.

Морозов Игорь, 28.03.2018 23:49 Эксперт портала

ВВК не отказала Вам по причине несвоевременности обращения за помощью.
Они опираются на медицинские документы.
В которых нет слов травма, заболевание, полученное в период прохождения службы в МЧС.
Законность заключения ВВК проверяет суд.
У Вас есть право на обращение в суд.
И пригласить свидетеля.
Там станет понятны заключения врачей, которые меняли по ходу лечения.

Анатолий, 29.03.2018 09:24

ВВК мне отказала именно по причине несвоевременности обращения за помощью! Именно поэтому в заключении ВВК и появилась фраза "от неустановленной даты". Я поэтому и спросил о правомерности отказать мне в страховке из-за несвоевременности обращения, если диагноз говорит о свежем разрыве мениска(застарелый разрыв мениска исключен).

Морозов Игорь, 29.03.2018 10:10

Анатолий, Вы,по-моему, путаете основания отказа.
Не изучив отказ.

Анатолий, 29.03.2018 11:13

Игорь, Я ничего не путаю, я дословно передаю то, что мне сказал начальник ВВК. Повреждение мениска подходит под страховой случай согласно 855 постановлению правительства. Начальник ВВК при личном разговоре назвал причиной отказа именно несвоевременность обращения в мед. учреждение ! Соответственно и в заключении появилась фраза "от неустановленной даты". Я просил пересмотреть решение ВВК(написал рапорт на имя начальника медсанчасти) в связи с вновь открывшимися обстоятельствами(выписной эпикриз после операции с более точным диагнозом S 83.2), на что получил устный отказ в грубой форме!

Дякин Алексей, 28.03.2018 19:51 Эксперт портала

Здравствуйте
Думаю, что незаконно Вам отказывают в выплате страховки. Экспертиза может установить относиться ли данное повреждение к застарелым повреждениям мениска. Поэтому берите с них письменный отказ и обращайтесь в суд. В суде заявите ходатайство о назначении проведения экспертизы.
"Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации" от 08.03.2015 N 21-ФЗ (ред. от 28.12.2017)
Статья 77. Назначение экспертизы

1. В случае возникновения в ходе рассмотрения административного дела вопросов, требующих специальных знаний, суд назначает экспертизу, которая может быть поручена экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам.
2. Суд может назначить экспертизу по ходатайству лица, участвующего в деле, или по своей инициативе. Экспертиза может быть назначена по инициативе суда, если экспертиза предусмотрена законом или ее проведение необходимо для проверки заявления о фальсификации представленного доказательства, либо если требуется проведение дополнительной или повторной экспертизы, либо если проведение экспертизы необходимо в связи с выявленными обстоятельствами административного дела и представленными доказательствами.
3. Лица, участвующие в деле, вправе предложить суду вопросы, подлежащие разрешению при проведении экспертизы. Окончательный круг вопросов, по которым требуется заключение эксперта, и их содержание определяются судом. Отклонение судом вопросов, предложенных лицами, участвующими в деле, должно быть мотивировано в определении суда о назначении экспертизы.
4. Лица, участвующие в деле, вправе:
1) ходатайствовать о проведении экспертизы в конкретном экспертном учреждении или о привлечении в качестве экспертов предложенных ими лиц;
2) формулировать вопросы для эксперта;
3) знакомиться с определением суда о назначении экспертизы;
4) ходатайствовать о внесении в определение дополнительных вопросов, которые необходимо поставить перед экспертом;
5) давать объяснения эксперту;
6) знакомиться с заключением эксперта или сообщением о невозможности дать заключение;
7) ходатайствовать о проведении дополнительной, повторной, комплексной или комиссионной экспертизы.
5. В случае уклонения стороны от участия в экспертизе, непредставления экспертам необходимых документов и материалов для исследования и в иных случаях, если по обстоятельствам административного дела без участия этой стороны экспертизу провести невозможно, суд в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое для данной стороны экспертиза имеет значение, вправе признать факт, для выяснения которого экспертиза была назначена, установленным или опровергнутым.
6. На время проведения экспертизы производство по административному делу может быть приостановлено.

Яковлев Владислав, 28.03.2018 19:18 Эксперт портала

Добрый вечер.

Прежде всего необходимо ознакомиться с договором страхования (либо правилами), где должен быть описан четкий регламент действий застрахованного лица при наступлении страхового случая.

Если Вам голословно указывают на факт позднего обращения в медучреждение по поводу травмы без ссылок на какие-либо нормативно-правовые акты, то вероятнее всего такой отказ законным не является.

В этой связи рекомендовал бы Вам получить письменный отказ в получении страхового возмещения и оспорить оный в судебном порядке.

Мы в социальных сетях


* Instagram запрещен в России

Наши партнеры









Наш адрес

г. Москва, ул. 3-я Мытищинская, д.10 стр. 8 этаж 4 офис 417

Поделитесь ссылкой с друзьями!